Авторская колонка онколога, онко-уролога

Корнеева Лариса Николаевна, врач онколог-уролог, кмн.

Мое кредо как врача – лечить пациента, а не болезнь!

Сегодня я расскажу вам что такое рак предстательной железы и что с этим делать.

Что такое рак предстательной железы?

Рак предстательной железы (РПЖ) – это злокачественное новообразование, возникающее из эпителия желез предстательной железы.

Этиология и патогенез данного заболевания остаются малоизученными. Многие исследования направлены на изучение диеты, продуктов питания, гормонального воздействия, а также инфекции в этиологии РПЖ.

Многие работы посвящены анализу связи РПЖ с алиментарными факторами и лекарственными препаратами, а также с профессиональными и другими факторами внешней среды (курение, хирургические вмешательства, инфекции и т.д.).

Таблица 1. Влияние алиментарных факторов и лекарственных препаратов на риск развития РПЖ

Таблица 2. Влияние других факторов на риск развития РПЖ

Как часто возникает рак предстательной железы?

Во всем мире ежегодно регистрируется около 1,4 миллионов новых случаев рака предстательной железы (РПЖ), что составляет 14,1% от всех впервые обнаруженных новообразований среди мужчин. РПЖ — наиболее часто диагностируемое онкологическое заболевание у мужчин после рака легкого. 

Ежегодно в России заболевает более 42 тысяч мужчин: 62 человека на 100 тысяч мужского населения. Это составляет 14,9% от всех впервые выявленных онкологических заболеваний среди мужчин и выводит РПЖ на второе место по заболеваемости онкологией среди лиц мужского пола. Среди мужчин 60 лет и старше опухоли простаты занимают уже первое место с 18,4% случаев.

Для российского мужчины риск заболеть раком предстательной железы в течение жизни составляет 5,6%. Это значит, что в среднем 56 из 1000 мужчин рано или поздно столкнутся с этим заболеванием.

По данным главного онколога г. Севастополя Ощепкова В.Н. статистика по онкологии в нашем регионе – За 2023 год в Севастополе было зарегистрировано 2824 случая злокачественных новообразований, что на 14% меньше, чем в прошлом году.

В структуре заболеваний на первом месте злокачественные новообразования кожи – 25%, рак молочной железы – 13%, далее идут колоректальные раки – 11,5%, предстательная железа – 7,7%. На пятом месте рак бронхов и легкого.

В 2023 году показатель выявляемой онкологии на I-II стадиях увеличился на 3,3% и составил 66% от всех случаев. За пять лет наблюдается рост выявления рака на ранних стадиях на 13%.

У кого рак предстательной железы встречается чаще?

Семейная предрасположенность — значимый фактор риска развития РПЖ помимо возраста и расы. Если у родственников мужчины был диагностирован рак предстательной железы, особенно возрасте менее 65 лет, то вероятность возникновения рака увеличивается.

Наличие в семье других потенциально наследуемых видов рака, к которым относятся рак молочной железы, диагностированный в возрасте менее 50 лет, рак молочной железы у мужчин, колоректальный рак, рак яичников, рак поджелудочной железы, меланома) также может увеличить риск развития рака предстательной железы.

На данный момент известны гены BRCA2 и ATM, поломки в которых ответственны за предрасположенность к РПЖ.

Что такое стадии заболевания?

Стадия рака предстательной железы может быть описана врачами с помощью системы “опухоль, узел, метастазирование” (TNM). Система TNM была разработана Объединенным комитетом США по раку. В рамках этой системы врачи используют снимки и результаты диагностических тестов для определения следующих значений:

Опухоль (T): Насколько велика опухоль и где она расположена?

Узел (N): Распространилась ли опухоль на лимфатические узлы, и если да, то где и как?

Метастазирование (М): Распространился ли рак на другие части тела, и если да, то где и насколько сильно он распространился?

Затем эти значения объединяются для определения стадии рака по пятиступенчатой шкале в диапазоне от 0 (нулевой) до четвертой стадии.² Вот как это выглядит:

При локализованном раке предстательной железы рак еще не распространился из предстательной железы на другие части тела. Это соответствует I и II стадиям по шкале TNM.

При регионарном раке предстательной железы рак распространился из предстательной железы на близлежащие структуры или лимфатические узлы. Это соответствует III стадии по шкале TNM.

При отдаленном раке предстательной железы рак распространился далеко от предстательной железы на другие органы, такие как печень или легкие.³ Это соответствует ЧЕТВЕРТОЙ стадии по шкале TNM.

Традиционно для оценки степени дифференцировки РПЖ наибольшее распространение получила классификация, предложенная канадским патоморфологом Глисоном (Gleason), разработана в 1960-х годах. В соответствии с этой системой раковые клетки классифицируются по шкале от 1 до 5. Клетки 1-й степени считаются нормальными тканями предстательной железы, в то время как клетки 5-й степени мутировали до такой степени, что больше не напоминают нормальные клетки.

При определении показателя Глисона патолог исследует образец биопсии под микроскопом и присваивает оценку Глисона, используя приведенную выше шкалу, наиболее преобладающему отображаемому паттерну, затем вторую оценку паттерну, который является вторым по преобладанию. Затем эти две оценки суммируются для формирования общей оценки по Глисону (например, 3 балла + 4 балла = 7 баллов по шкале Глисона).

В соответствии с этой системой баллы Глисона теперь разделены на группы grade:

Группа 1 степени = 6 баллов по шкале Глисона (или меньше).

Группа 2 степени = Глисон 3 + 4 = 7

Группа 3 степени = Глисон 4 + 3 = 7

Группа 4 степени = 8 по Глисону

5- я группа оценки = Глисон 9-10

Клиническая картина онкологии предстательной железы.

На начальных стадиях заболевания РПЖ, как правило, не имеет никаких клинических проявлений. Симптоматика чаще всего связана с сопутствующей доброкачественной гиперплазией ткани предстательной железы (ДГПЖ). Наиболее часто пациенты имеют симптомы, такие как учащенное, затрудненное мочеиспускание, ослабление струи мочи, императивные (неудержимые, резко возникающие) позывы к мочеиспусканию, ноктурия (ночные походы).

В настоящее время очень много рекламы различных препаратов, улучающих функции моче-половой системы. Но ведь эти симптомы могут быть «звоночком» не только рака простаты, но первые жалобы при раке мочевого пузыря. Поэтому, не занимайтесь самолечением, обращайтесь к врачу –урологу. Он проведет обследование, посмотрит анализы и сделает назначения. А вы уже уверены, что все хорошо!

Боли в костях, позвоночнике, могу говорить о многом.  Интенсивные боли возникают при патологических переломах костей, развитие неврологических нарушений, обусловленных поражением позвоночника, выраженность неврологической симптоматики зависят от степени сдавления спинного мозга и уровня повреждения. Но ведь отдаленные очаги при раке предстательной железы могут давать точно такие же симптомы. Ведь ничего сложного нет, если при подобных симптомах вы сдадите анализ крови на простато-специфический антиген (ПСА).

Диагностика и как она влияет на ранее выявление?

Первое, что не сложно сделать, это сдать анализ крови на ПСА.

ПСА – это белок, вырабатываемый клетками предстательной железы нормальными и не только ими. У мужчин с раком предстательной железы уровень ПСА в крови часто повышен.

Насколько можно доверять анализу крови на ПСА?

Существует несколько факторов, которые могут исказить результаты теста. При отсутствии злокачественных новообразований, высокий уровень антигена может быть вызван различными механическими воздействиями на простату, приемом определенных лекарств, а также другими заболеваниями мочеполовой системы, такими как простатит, аденома, инфекции и т.д. Но даже если нет ничего из вышеперечисленного, перед сдачей крови на ПСА, необходимо соблюдать некоторые правила:

– воздержание от половых связей не менее суток;

– исключить тяжелую физическую нагрузку (1-2 суток);

– исключить бани, сауну (1-2 суток)

– исключить плотный ужин (после 19.00)

ПСА может повышаться не только при РПЖ, но и при ДГПЖ и хроническом простатите. Острая задержка мочеиспускания (ОЗМ), биопсия предстательной железы, оперативные вмешательства (трансуретральная резекция (ТУР), аденомэктомия), даже осмотр уролога трансректально и проведение трансректального УЗИ, также приводят к повышению уровня ПСА в течение нескольких недель.

Также важно, пройти УЗИ. Рекомендовано выполнение именно трансректального ультразвукового исследования (ТРУЗИ). При выполнении данного УЗИ уже на этом этапе можно выявить изменения в предстательной железе.

После пройти МРТ органов малого таза с контрастом. МРТ – более чувствительный, чем КТ, метод диагностики, особенно, выявление экстрапростатической инвазии опухоли.

При повышенном уровне ПСА и изменений при ТРУЗИ и МРТ, уже идет планирование выполнении биопсии простаты для уточнения морфологической картины.

Подготовка пациента к биопсии. Пациентам с подозрением на РПЖ перед выполнением биопсии предстательной железы для снижения риска инфекционных осложнений рекомендована очистительная клизма накануне. Сама процедура проводится под УЗИ наведением трансректально специальным пистолетом, и делается 12 срезов ткани предстательной железы. Весь полученный материал отправляется на морфологическое исследование.

При отрицательном результате, около 16 %, мы наблюдаем таких пациентов, контролируя ПСА через 3, 6 месяцев. При необходимости выполняем повторную биопсию предстательной железы. Повторная биопсия выявляет РПЖ у 20 % мужчин при отсутствии опухоли в первичном гистологическом исследовании.

При необходимости, для выявления степени распространения процесса, выполняется КТ органов грудной, брюшной полости, сцинтиграфия (изотопное исследование) костей скелета.

Лечение.

Назначение, применение и выбор методов лечения, направлены на обеспечение пациента клинически эффективной и безопасной медицинской помощью.

В зависимости от распространения опухоли, ее морфологической дифференцировки, возможно проведение различных методов лечения.

1. Оперативное лечение – РПЭ – радикальная простатэктомиия, РАРП − робот-ассистированная РПЭ; РПП− радикальная позадилонная простатэктомия. В настоящее время с лапароскопическая радикальная нервосберегающая простатэктомия с тазовой лимфоаденэктомией (удаление тазовых лимфоузлов). После операции сохраняются функции удерживания мочи и эректильная. Оперативное лечение возможно до 3-й стадии включительно.

Какие значения ПСА считаются нормальными после операции по удалению рака простаты?

ПСА после радикальной простатэктомии считается нормальным, если находится в пределах 0,05—0,2 нг/мл. Повышенные показатели могут указывать на возможный рецидив. Но это лучше решать врачу, который вас наблюдает. При трехкратном повышении ПСА, назначаются дополнительные методы обследования – МРТ ОМТ с контрастом, или ПЭТ/КТ 68Ga-PSMA. ПЭТ/КТ – это позитронно-эмиссионная томография. Представляет собой способ визуализации измененных, чаще всего раковых тканей, основываясь на контрастировании наиболее «прожорливых» клеток препаратами на основе специального радиоактивного компонента, и позволяет улучшить раннюю диагностику олигометастатического поражения при рецидиве рака предстательной железы.

2. Лекарственное лечение назначается при невозможности или отказе пациента от проведения радикального лечения. Данный метод является равноэффективным хирургической кастрации. Выбор препаратов и их комбинаций достаточный. Решает и назначает вам лечение врач, который объяснит вам достаточно полно – почему, как долго и что дальше.
3. Лучевая терапия (ЛТ) является одним из основных методов лечения рака предстательной железы (РПЖ) и может быть применена как в самостоятельном варианте, так и в качестве компонента комбинированного и комплексного лечения заболевания.

Пациентам при наличии распространенных форм заболевания с целью улучшения качества жизни (уменьшение дизурической симптоматики, болевого синдрома, гематурии) и максимально возможного в таких случаях терапевтического воздействия на опухоль предстательной железы может помочь применение паллиативной лучевой терапии.

Одна из разновидностей ЛТ это брахитерапия. Благодаря более гомогенному распределению ионизирующего излучения БТ позволяет подвести более высокую СОД к предстательной железе с меньшим лучевым воздействием на окружающие ткани, чем при проведении ДЛТ. Радиоактивные источники внедряют через промежность под контролем трансректального УЗИ.

4. Динамическое наблюдение. Оно может быть как при первично выявленном диагнозе, так и после проведенного лечения. Динамическое наблюдение не означает отказ от лечения, а является одним из вариантов терапии. Обычно такую тактику предлагают пациентам, у которых рак растет медленно и, вероятно, никогда не проявится. Таким образом, повторное удаление или облучение опухоли может не понадобиться. Пациенту, находящемуся под динамическим наблюдением, рекомендуется регулярное обследование: врач отслеживает все результаты, что позволяет своевременно обнаружить быстро прогрессирующую опухоль и перейти к активному лечению.

Есть еще различные методы лечения кастрационно-резистентного рака (КРР) предстательной железы (когда ПСА относительно растет  вместе с ростом тестостерона). Различают две формы КРР 1. Неметастатический (нмкРРПЖ) – хороший результат дает препарат – даролутамид. 2. Метастатический (мкРРПЖ): радионуклидная терапия различными препаратами: Ксофиго (радий-223), лютеций 177 ПСМА, самарий-оксабифор,153Sm.

Очень важно – проведение реабилитации и пререабилитации (включая физическую подготовку, психологическую и нутритивную поддержку, наиболее полное информирование пациентов).  В частности, психологическая поддержка в плане пререабилитации улучшает настроение, снижает уровень тревоги и депрессии, пациенты лучше адаптируются к повседневной жизни после хирургического лечения.

Прогноз

Прогноз определяется стадией, на которой выявлен РПЖ, а также степенью дифференцировки опухоли и уровнем ПСА. 5-летняя безрецидивная выживаемость пациентов с I–II стадией после проведения радикального лечения (радикальной простатэктомии и лучевой терапии) составляет 70–90 %, общая выживаемость – 85–97 %. При выявлении РПЖ на стадии метастатического процесса средний период до прогрессирования процесса на фоне лечения составляет 24–36 мес.

Выводы

Лечение рака простаты имеет хороший прогноз при ранней выявленной болезни. На первой стадии шансы на полное выздоровление высоки. На второй стадии, когда опухоль начинает распространяться за пределы железы, прогноз также благоприятный, но требуется более агрессивное лечение. На третьей и четвертой стадиях, когда рак распространяется на другие органы, прогноз ухудшается, но современные методы лечения позволяют увеличить выживаемость и улучшить качество жизни пациентов. Важно помнить, что каждый случай индивидуален, и решение о методах лечения принимается с учетом всех факторов.

Общие показатели выживаемости при раке предстательной железы хорошие, пятилетняя выживаемость составляет 98%. Даже при раке предстательной железы IV стадии улучшения в методах лечения увеличили сроки выживаемости и привели к значительному снижению смертности, связанной с раком предстательной железы.

Не занимайтесь самолечением. Своевременное обследование и консультация специалистов играют решающую роль в успешном преодолении болезни.

Старайтесь иметь больше положительных эмоций. Любите себя!